Sciences et Médecine
Les cardiopathies rhumatismales au Centre Hospitalier
Universitaire Tokoin de lomé
GOEH AKUE t., GBEASOR F.D. 1, BARAGOU S.2, DAMOROU F.2, GBADOE A. D. 3,
KESSIE K.3,ATAKOUMA D. y'4, SOUSSOU BLI.
.
~~,
1
Objectif: Le but de l'étude a été de décrire les aspects épidémiologiques, cliniques et évolutifs des cardiopathies
rhumatismales de l'enfant au Centre Hospitalier Universitaire Tokoin de Lomé. Patients et méthodes: Il s'est agi
d'une étude rétrospective et analytique des dossiers de 38 enfants des deux sexes âgés de 4 à 15 ans, hospitalisés entre
le l e'janvier 1993 et le 31 décembre 2003 pour cardiopathies rhumatismaies.lls répondaient aux critères de diagnostic
certain de Jones ou présentaient une valvulopathie avec des antécédents de rhumatisme articulaire aigu. Résultats: La
fréquence hospitalière était de 12,2%. L'âge de prédilection se situait entre 10 et 15 ans (55,2%) avec une prédominance
féminine (66%). Nous avons recensé 25 cas de cardites en poussée de rhumatisme articulaire aigu (65,8%) et 13 cas de
cardiopathies rhumatismales chroniques (34,2%). Les patients étaien t hospitalisés au stade d'insuffisance cardiaque (71 %)..
Les atteintes valvulaires mitrales isolées étaient lesplus fréquemment rencontrées (50%) suivies par les associations mitro-
aortiques (23,3%). Les lésions cardiaques étaient dominées par les endocardites (94%) et les péricardites (14%). Même en
milieu hospitalier, l'observance thérapeutique n'était pas optimale. Le taux de mortalité était de 11%. Conclusion: Les
cardiopathies rhumatismales restent une affection redoutable et de mauvais pronostic dans les pays en développement et
particulièrement au Togo.L'absence d'examen systématique de gorge chez tout enfant fébrile, le retard à la consultation,
le manque d'hygiène et d'assainissement du milieu, la dégradation des conditions socio-économiques de la population,
l'absence de suivi régulier des patients à leur sortie de l'hôpital et /'inaccessibilité de la prise en charge chirurgicale
demeurent les écueils de ces affections dans notre milieu.
Mots clés: cardiopathies rhumatismales, épidémiologie, aspect clinique, Lomé.
SUMMARY
Objective: The purpose of this work was to describe epidemloloçical, clinical and evolutive aspects of rheumatic heart
disease in children at Tokoin Teaching Hospital of Lome. Patients and methods : It was a prospective study carried out
from the t" January 1993 to the 31 December 2003 concerning 38 medical files of chi/dren of the two genders whom age
ranged from 4 to 15 years. They were admitted to hospital for rheumatic heart disease. They were selected according to
Jones's criteria or had va/vular disease with previous history of streptocorocie diseases. Results : The disease frequency
was 12.2%. The age of predilection ranged from lOto 15 years old (55.2%) with a female predominance (66%). We had
recorded 25 cases of acute articular rheumatic (65.8%) and 13 casesofchronic rheumatic heart disease (34.2%). Patients
were hospitalised at heart fai/ure stage (71%).Isolated mitral valve diseases were more frequent (50%), followed by mitral
and aortk: association (23.3%). Endocarditis (94%) and pericarditis (14%) were observed. Even in medical environment,
therapeutic observance wasn't optimal. Mortality rate was 11%. Conclusion: Rheumatic heart disease is dreadful with
bad prognosis in developing countries, particularly in Togo.The lack ofsystematic throat examination offeverish chi/dren,
the delay for consulting, the Jackof hygiene and healthier environment, the decline of social and economic conditions of
the population, the lack of aiter-care follow-up and the inaccessibility of surgica/ care remain the pitfall of the disease in
our environment.
Key words : rheumatic heart disease,epidemioloqy, clinica/ aspect, Lome.
INTRODUCTION
Les
cardiopathies
rhumatismales
regroupent
l'ensemble des lésions cardiaques survenant au cours
1. Service de Cardilogie du Centre Hospitalier Universitaire Tokoin de
Lomé
du rhumatisme articulaire aigu (RAA), complication
2. Service de Cardilogie du Centre Hospitalier Universitaire Campus de
d'une infection des voies aériennes supérieures par le
Lomé
3. Service de Pédiatrie du Centre Hospitalier Universitaire Tokoin de
streptocoque beta hémolytique du groupe A.
Lomé
4 . Service de Pédiatrie du Centre Hospitalier Régional Bons Secours
Véritable problème de santé publique dans les pays
de Lomé
Correspondance et tirés à part: Dr GOEHAKUE K. Edem - 07 B.P. 3723
en développement [1,2], le RAA demeure une affection
Lomé Togo - Tél: + (228) 9167979; + (228) 2223236
fréquente et grave du fait de ses complications.
E-mail: edemcardiol@yahoo.fr
12
Rev. CAMES - Série A, Vol. 06,2008
Sciences et Médecine
cardiaques. Il représente l'une des principales causes
. Pour chaque malade, les variables étudiées ont été
des maladies cardiovasculaires et est favorisé par
recueillies à l'aide d'une fiche de.collecte des données
les conditions socio-économiques défavorables en
établie à cet effet et comportant les informations sur
rapport avec la pauvreté et la promiscuité.
l'état civil, les antécédents d'angine, les conditions
socioé-conomiques des parents, leur profession, les
Au Togo, la littérature
ne
mentionne qu'une
données des examens cliniques et paracliniques. Une
seule étude réalisée sur les atteintes cardiaques du
attention particulière a été accordée à la recherche
.rhumatisrne articulaire aigu [3]. Il nous a donc paru
de souffles, de bruit de galop et de frottement
'nécessaire de faire le point sur cette redoutable
péricardique. \\1 en. est de . même pour les autres
affection, aidé par l'avènement d'un nouvel outil de
manifestations
du
rhumatisme
articulaireaigue,
diagnostic qu'est l'échocardioqraphie.
fièvre, polyarthrites, polyarthralgies, chorée, nodules
sous cutanés et érythème marginé; t'analyseetle
1. MALADES ETMETHODES
traitement informatique des données ontété réalisés
Notre travail est urie étude rétrospective et analy-
par le logiciel Epi-info version 6.04 de (DC Atlanta.
tique visant à préciser les aspects épidémiologiques,
Les graphiques ont été réalisés grâce au logiciel Exel
cliniques, évolutifs et thérapeutiques des cardiopathies
sous Windows de Microsoft. Pour les comparaisons
rhumatismales chez les enfants âgés de 4 à 15 ans,
des variables qualitatives le test de khj2 a été utilisé. Le
hospitalisés dans le service de pédiatrie du Centre
seuil de signification retenu est p < 0,05.
Hospitalier Universitaire (CHU) Tokoin de Lomé (Togo),
entre le 1er janvier 1993 et le 31 décembre 2003 (soit
Il. RESULTATS
une période de 11 ans), en étroite collaboration avec
2.1- Aspects épidémiologiques
le service de cardiologie du dit centre.
Au cours de notre période d'étude, nous avons
notifié un total de 24.388 hospitalisations dans le service
Nous avons inclus dans l'étude, les enfants ayant
de pédiatrie du CHU-Tokoin de Lomé parmi lesquelles
des antécédents récents d'angine, de polyarthrite
nous avons dénombré 312 hospitalisations pour patho-
ou de polyarthralgie associées à une cardite (critères
logies cardiovasculaires toute cause confondue et 42
de Jones) et
ceux
présentant une cardiopathie
cas de rhumatisme articulaire aigu. Parmi ces enfants,
rhumatismale
chronique
(valvulopathies).
Dans
38 ont répondu aux critères d'inclusion correspondant
tous les cas, un syndrome inflammatoire biologique
ainsi à 0,15% des enfants hospitalisés et à 12,2% de
accompagnait la symptomatologie clinique.
ceux présentant une pathologie cardiovasculaire.
La
preuve
de
l'agression
streptococcique
a
La répartition de notre échantillon selon les années
été
recherchée
par
la
présence
d'une
angine
est la suivante: 1993 (4 cas); 1994 (4 cas) ; 1995 (5 cas);
streptococcique récente et par un dosage du taux
1996 (10 cas) ; 1997 (3 cas) ; 1998 (2 cas) ; 1999 (2 cas) ;
des antistreptolysines 0 (ASLO) supérieur à 200 UI.·
2000 (1 cas); 2001 (3 cas) ; 2002 (2 cas) ; 2003 (2 cas).
La cardite a été affirmée sur des critères cliniques,
électrocardiographiques et radiologiques. L'atteinte
La répartition de nos patients selon le sexe a montré
endocardique a été retenue sur l'existence d'un souffle
une prédominance féminine 66% avec une sex-ratio
systolique d'insuffisance mitrale organique et/ou d'un
garçons/filles de 0,5. L'âge moyen de nos patients est
souffle diastolique d'insuffisanceaortique..
de 10,7 ans (DS: 3,37 ans) avec des extrêmes de 4et
15 ans. Le nombre decas augmentait avec l'age:4 cas
L'atteinte péricardique a été retenue sur l'existence
avant l'age de 5 ans, 13 cas entre 6 et 10 ans èt 21cas
de douleurs précordiales d'allure inspiratoire, d'un
entre 11 et 15 ans. Les conditions socio-économiques
frottement péricardique, d'une variation significative
des enfants estimées à partir du type d'habitat, du
du volume cardiaque et des troubles diffus de la
revenu du père et de la mère, nous ont permis de
repolarisation. L'atteinte myocardique soupçonnée
classer tous nos patients dans le groupe de bas niveau
sur l'assourdissement des bruits du cœur, a été
socio-économique même si la plupart d'entre eux
retenue sur l'existence d'un bruit de galop, d'un bloc
proviennent d'un milieu urbain (26 cas).
auriculo-ventrtculaire du premier degré non iatrogène
ou d'une insuffisance cardiaque. Le diagnostic de
2.2- Aspects cliniques
cardite rhumatismale a été ensuite confirmé par
Nous avons retrouvé 25 cas de rhumatisme arti-
l'échocardiographie Doppler. Ont été exclus du travail,
culaire aigu avec atteinte cardiaque (65,8%) dont 10 cas
les dossiers incomplets et les cas de valvulopathies
de patients en premières crises et 15 cas de récidives,
dont l'origine rhumatismale est exclue.
puis 13 cas de cardiopathies rhumatismales chroni-
Rev. CAMES - Série A, Vol. 06,2008
13
Sciences et Médecine.
ques (34,2%).Les antécédents streptococciques récents
L'échocardiographie
réalisée chez 31
patients
(12 cas), de polyarthrites et/ou de polyarthralgies (13
a montré des lésions valvulaires dans 30 cas. Elle a
cas), de cardite rhumatismale (8 cas), ont été retrouvés
permis de visualiser un important remaniement
à l'interrogatoire. Le délai moyen écoulé avant la
des valves mitrales et de l'appareil sous valvulaire
consultation est de 80 jours avec des extrêmes de 2 et
responsable de 15 cas d'insuffisance mitrale isolée
950 jours. Les principaux motifs de consultation sont la
et de 5 cas de maladie mitrale; un remaniement des
dyspnée d'effort de stades Il ou III de la NYHA (52,2%),
siqmoïdes aortiques observé dans le cas de l'insuffi-
des douleurs polyarticulaires (26,3%) et des oedèmes
sance aortique et des 7 cas de polyvalvulopathies
des membres inférieurs (23,7%). Huit patients avaient
mitro-aortiques. En dehors de ces atteintes valvulaires,
été évacués vers le CHU de Tokoin dans un tableau de
l'échocardiographie a permis de mettre en évidence
décompensation cardiaque; l'un d'entre eux était déjà
un épanchement péricardique de petite ou moyenne
en état d'anasarque. Une seule patiente a été dépistée
abondance dans 5 cas, des végétations bactériennes
lors d'une visite médicale dans son établissement.
dans 2 cas, une hypokinésie des parois ventriculaires
L'examen physique du cœur a mis en évidence une
gauches dans 1 cas. Le Doppler a confirmé les fuites
tachycardie chez 28 patients, une tachyarythmie chez
orificielies mitrale, aortique et tricuspide; il a éga-
3 patients et des souffles de temps, de siège,de timbre
Iement permis
de calculer
la pression artérielle
et d'intensité variables, répartis de la manière suivante
pulmonaire, élevée chez 2 de nos patients.
- insuffisance mitrale isolée
: 15 cas
Au terme de ce bilan clinique et des examens
- maladie mitrale
: 5 cas
paracliniques, la répartition des localisations cardia-
- insuffisance aortique isolée
: 1 cas
ques des lésions observées au cours des cardiopa-
- insuffisance mitrale isolée +
thies rhumatismales se présente comme le montre la
insuffisance aortique
:7 cas
figure 1.
- insuffisance mitrale isolée +
insuffisance tricuspide
: 1 cas
Par ailleurs, le frottement péricardique a été enten-
du dans 5 cas; l'assourdissement des bruits cardiaques
dans 5 cas, l'éclat de B2au foyer pulmonaire dans 4 cas.
Letableau clinique d'insuffisance ventriculaire gauche
a été isolé dans la cas, celui d'insuffisance cardiaque
globale dans 16 cas.
83%
2.3- Aspects paracliniques
Le bilan sanguin a montré une anémie (61,7%),
t'.l eioo cardI_
a Endom YOClIrdlÛ
une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
a EndopHleudlte
cF'&rleardlÛ
(64,7%), une augmentation de la vitesse de sédi-
Figure 1 : Répartition des cardiopathies rhumatismales
mentation globulaire supérieure ou égale à 50 mm à la
selon la localisation cardiaque
première heure (76,4%). Le taux d'ASLO a été superieur
à 200 UI chez 28 patients avec une augmentation
2.4- Aspects thérapeutiques et évolutifs
significative du titre chez 13 patients sur les 17 ayant
. - Sur le plan thérapeutique et de la prise en charge, 22
refait le deuxième dosage effectué deux semaines
patients ont présenté des poussées de rhumatisme
après les premiers prélèvements.
articulaire aigu avec cardite et ont été traités par de
la pénicilline G à la dose de 50.000 à 90.000 UI/kg/
La radiographie du thorax a mis en évidence une
jour par voie intramusculaire pendant 8 à 15 jours;
cardiomégalie chez 34 patients avec un rapport
l'érythromycine a été utilisée chez un patient à la
cardiothoraclque supérieur à 0,60 dans 26 cas.
dose de 500 mg deux fois par jour pendant la jours;
dans deux cas, les patients ont reçu de l'amoxicilline
Le tracé électrocardiographique en 12 dérivations
à la dose de 1g deux fois par jour pendant 14 joursr •
réalisé chez 31 patients a enregistré une arythmie
complète par fibrillation auriculaire dans 3 cas, une
La corticothérapie a été utilisée chez la patients
hypertrophie biauriculaire dans 12 cas, une hyper-
à la dose d'attaque de 2 mg/kg/jour pendant 2 à 3
trophie ventriculaire gauche isolée dans 24% des cas
semaines suivie d'une diminution progressive de la
et une hypertrophie biventriculaire dans 12% des cas.
dose dès la normalisation de la vitesse de sédimen-
Un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré a été
tation globulaire.
observé chez un patient.
14
Rev. CAMES - Série A, Vol. .06, 2008
Sciences et Médecine
L'insuffisance cardiaque a été jugulée par un
d'étude, correspondent à une prévalence hospitalière
traitement digitalo-diurétique par voie intraveineuse
de 0,15%. Seck et al au Sénégal [4] et Ravisha et al.
chez 16 patients, relayé deux à trois jours plus tard par
en Inde [5] en utilisant les mêmes critères d'inclusion
les mêmes médicaments utilisés par la voie orale. Le
que
nous,
ont
respectivement
rapporté
des
furosémide a été utilisé dans 24 cas associé avec du
prévalences de 5,8% et 2,3%. Par rapport au nombre
potassium. L'association spironolactone et thiazidique
total des pathologies cardiovasculaires, la fréquence
a été utilisée dans 3 cas.
observée dans notre travail (12,2%) estassez proche
de celles rapportées à Abidjan et à Ouagadougou
Les mesures hygiéno-diététiques consistant en un
(respectivement 13,2% et 13%) mais plus élevée
repos au lit, une réduction des activités physiques,
que celle observée en France [6]. L'amélioration des
un régime hyposodé, ont complété Je traitement
conditions de vie expliquerait la très faible fréquence
médicamenteux.
notée en France. Dans notre étude, le pic de patients
observé en 1996 serait en rapport avec la présence
Une antibiothérapie prophylactique à base de
effective, au cours de cette année, d'un cardiologue
benzathlne-benzyl-pénkilline par voie intramusculaire
pédiatrequiréalisaitlesexamensd'échocardiographie
administrée toutes les deux semaines à des doses
dans le service de pédiatrie du CHU-Tokoin.
variables selon le poids et l'age de 600.000 UI à 2,4
millions UI,a été instituée chez les patients exéatés.
L'âge moyen de nos patients a été de 10,6 ans
(OS: 3,3 ans) avec des extrêmes de 4 et 15 ans.Ravisha
La pénicilline Va été administrée par voie orale à la
et al.[5], Fadahunsi et al.[7], avaient respectivement
dose de 1 million UI par jour à 3 patients.
trouvé un âge moyen de 9,6 ans et de 8,6 ans. La
L'indication d'un traitement chirurgical a été posé
localisation des centres d'étude en milieu urbain
chez 12 patients (31,5%). Seuls sept enfants ont été
expliquerait la provenance urbaine de la plupart de
opérés en France et en Suisse, grâce aux soutiens de
nos patients (68,4%).
l'ONG«Terre des Hommes» par son programme «Oasis»
- Sur le plan clinique, les patients ont consulté
spécialisé dans la prise en charge des pathologies
tardivement; le délai moyen de consultation a été
inopérables dans les pays en développement. Il s'est
de 80 jours avec des extrêmes de 2 et 950 jours.
agi de valvuloplasties mitrales chez trois patients et
L'automédication par des traitements traditionnels,
de remplacements valvulaires chez les quatre autres.
des antipaludéens et parfois
des antibiotiques,
Deux décès post-opératoires ont été enregistrés.
pourrait expliquer ce temps de latence. Il persiste
par ailleurs dans l'entourage de nos patients une
- Sur le plan évolutif, le séjour à l'hôpital a été de 23
méconnaissance
des
maladies
infectieuses
en
jours (OS: 21,6 jours) avec des extrêmes de 1 et 122
rapport avec leur étiologie et leur gravité. Enfin, le
jours. L'évolution a été favorable chez 26 patients
manque de moyens financiers contribue aussi à
avec régression des signes cliniques (fièvre, signes
expliquer le retard de consolidation.
d'insuffisance
cardiaque et
articulaires) et. une
normalisation des examens complémentaires (VS,
Les antécédents d'angine récidivante, de cardite et
ASLO, radiographie du thorax).
de manifestations articulaires ont été retrouvées dans
notre étude. Une histoire familiale de RAA a été noté
L'évolution a été défavorable chez 6 patients avec
dans 2,6% des cas contre 17,3% chez Gence [8] et 2%
4 décès par défaillance cardiaque et 2 rechutes. Quatre
chez Arora [9].
patients se sont évadés en cours d'hospitalisation.
Les manifestations du RAA dans notre étude ont
Le suivi en dehors de l'hôpital n'a été effectif que
été retrouvées dans les mêmes proportions que dans
chez 14 patients (41,1 %). Deux patients ont fait une
la série de Ravisha [5]. Assi-Adou et al.[l 0] ont retrouvé
récidive et trois ont été réhospitalisés pour rechute
une atteinte cardiaque dès la première crise dans
d'insuffisance cardiaque
congestive secondaire à
74% de cas. Les manifestations contemporaines de la
l'arrêt intempestif du traitement médical faute de
crise (nodules sous-cutanés, érythème marginé) sont
moyens financiers.
absentes de notre série et d'une manière générale
chez le noir africain [11]. La tachycardie, l'existence
III. DISCUSSION
d'un souffle
d'insuffisance mitrale et le tableau
Ces résultats suscitent les commentaires suivants:
clinique d'insuffisance cardiaque
ont dominé les
-Sur le plan épidém iologiq ue,les38 casde cardiopath ies
signes de l'examen clinique. La consultation tardive
rhumatismales enregistrés au cours de notre période
et la mauvaise observance thérapeutique ont été les
Rev•. CAMES - Série A, Vol. 06, 2008
15
Sciences et Médecine
principaux facteurs incriminés par Bertrand [12] et
sortie des patients. Mais seuls 41,1% de nos patients
Olobodun [13] pour expliquer la gravité initiale du
ont été suivis à titre externe, la majorité d'entre eux
tableau clinique des patients. Nous avons fait les
ayant été perdu de vue. Plusieurs autres auteurs ont
mêmes observations dans notre étude.
fait les mêmes constats.Assi-Adou et al. [1 0] d'une part,
- Concernant
le
bilan
complémentaire, l'anémie
Coulibaly et al.[15] d'autre part, ont respectivement
est modérée ; l'augmentation de la vitesse de
trouvé 69% et 48% de perdus de vue.
sédimentation globulaire est retrouvée chez tous
les patients en poussée de RAA. Les titres d'anticorps
Letraitement chirurgical est difficilement accessible
anti-streptococciques élevés ou en augmentation
dans les pays en développement d'autant que les
sont
des
marqueurs
très
fiables
d'infection
patients sont issus de milieux défavorisés. En outre, il
streptococcique. Dans notre étude, les ASLO étaient
n'existe pas beaucoup de structures pouvant accueillir
élevés chez 60,7% des patients au premier dosage;
ce type de chirurgie dans ces pays, ce qui impose
cette élévation a été retenue comme signe d'infec-
inévitablement une évacuation sanitaire. Dans notre
tion récente à cause de l'acuité du tableau clinique
série, 58% ont bénéficié d'une intervention chirur-
de nos patients. Mais elle peut aussi être témoin
gicale contre 48,7% dans l'étude de Coulibaly [15].
d'une infection ancienne. La recherche d'anticorps
Cette chirurgie n'est pas dénué de risque. La mortalité
anti-DNases B ou antistreptokinases aurait alors été
post opératoire dépend pour une grande part du
utile; mais faute de réactifs elle n'a été effectuée chez
stade évolutif de la maladie. Elle a été de 28,5% dans
aucun patient alors que 20% des streptocoques ne
notre série contre 10,5% chez Coulibaly [15] ; elle était
produisent pas de streptolysine.
nulle dans la série de Yapobi [16].
La
cardiomégalie
radiologique
a
été
CONCLUSION
constante.
L'hypertrophie
.ventriculaire
gauche
Les
cardiopathies
rhumatismales
restent
une
a été isolée ou associée à d'autres modifications
affection redoutable et de mauvais pronostic dans les
électrocardiographiques. Le trouble de la conduction
pays en développement et particulièrement au Togo.
auriculo-ventriculaire
à
type
de
bloc
auriculo-
L'absence d'examen systématique de gorge chez tout
ventriculaire de premier degré n'a été observé qu'une
enfant fébrile, le retard à la consultation, le manque
fois dans notre travail alors qu'elle représente l'un des
d'hygiène et d'assainissement du milieu, la dégra-
critères de diagnostic de Jones. L'échocardiographie
dation
des conditions
socio-économiques
de
la
a permis de relever la nette prédominance des
population, l'absence de suivi régulier des patients à
insuffisances
mitrales
isolées
(50%)
suivies
de
leur sortie de l'hôpital et l'inaccessibilité de la prise
l'association mitro-aortique (23,3%). Des observations
en charge chirurgicale demeurent les écueils de ces
similaires ont été faites par Amoah et al.[14] au
affections dans notre milieu. Une prévention vacci-
Ghana qui a rapporté 78% d'atteintes mitrales et 15%
nale de l'infection streptococcique pourrait être une
d'association mitro-aortique. Gence [8] pour sa part a
solution simple et efficace, mais la pathogénie com-
plutôt signalé la prédominance de la polyvalvulopathie
plexe de la maladie reste encore mal élucidée
mitro-aortique (63,4%).
pour
permettre
la
mise
au
point. d'un
vaccin
- Sur le plan thérapeutique, le but du traitement a
antistreptococcique dans un proche avenir.
été de juguler en urgence à la fois la crise
inflammatoire et l'insuffisance cardiaque, mais aussi
REFERENCES
de prévenir les récidives par un suivi adéquat et
éventuellement d'assurer une cure chirurgicale des
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Cependant,
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constante. Malgré ces écueils l'évolution en cours
d'hospitalisation a été favorable dans la majorité des
3- AGBEKPONOU
K.
Les
atteintes
cardiaques
du
cas. Le traitement préventif des rechutes rhumatis-
rhumatisme articulaire de l'enfant, Thèse de médecine,
males a été fréquemment initié à l'hôpital avant la
US,Lomé, 1989, p 112.
16
Rev. CAMES - Série A, Vol. 06,2008
Sciences et Médecine
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