Sciences et Médecine
Coudes flottants et· dérives: aspects nosoloqiques 'et
résultats thérapeutiques à propos de 7cas
ANOUMOU N. M. **, GOGOUA D. '". A55/0BO A.",
KONE B ***, FAL A r: GUEDEGBE F. r: VARANGO G. ****
RESUME
Sept des dix patients presentant une fracture homolaterale d~ la diaphyse humérale et d'un ou des deux os de
l'avant- bras ayant été hospitalisés et suivis ont été revus avec un recul moyen de 13,85 mois [2 à 25 mois].11 s'agissait
de deux coudes flottants vrais et cinq dérivés survenus tous après un traumatisme à énergie [ accident de la voie
publique ( 3cas), accident de travail ( 4cas)]. L'âge moyen des blessés était de 39,13 ans [ 5 - 57 ans]. Les lésions
touchaient le sexe masculin (85,71 %) plus que le sexe feminin (14,28%).L'on observait un tableau de polyfractures
avec un score de l.s.s moyen de 22±65 et une fréquente ouverture des foyers[ 6 fois au niveau de l'avant-bras et
une fois au niveau de l'humerus]. L'indication à été chirurgicale [avant-bras (5cas), humerus (2cas) et orthopédique
dans 5cas au niveau de l'humérus]. Les resultats foncionnels appréciés selon la classification de LANGE et FOSTER
donnaient: 14;28% de bons resultats, 57,14% de resultat moyen et de 28,57% de resultat pauvre. En dehors de deux
complications nerveuses immédiates et d'une nécrose suppurée post-opératoire ayant évolué en pseudarthrose
septique, aucune autre anomalie de consolidation n'a été observée et 5 patients ont pu réintéqrer leurs activités
initiales.
.
Au total, cette série confirme la tendance chirurgicale de ces lésions en vue d'un résultat fonctionnel amélioré;
cependant s'il doit-être impératif au niveau de l'avant-bras, le choix mérite d'être hiérarchisé dans notre contexte de
travail et doit permettre de décider dans les cas extrêmes d'un traitement orthopédique pour les lésions diaphysaires
humérales qui bien conduit donne des resultats satisfaisants. Il est évident q'une impérieuse necessité de disposer
des implants s'impose aux urgences de nos hôpitaux tant l'es associations lésionnelles complexes sont de plus en
plus fréquentes.
'
Mots clés': coude flottant, fracture de l'humérus, fracture de l'avant-bras.
SUMMARY
Seven out of ten patients presenting an ipsilateral humerai and radial or ulnar fracture having underqone
hospitalisation and medical follow-up were reviewed with a mean interval of 13,85 months (6-25 months).
They were two "genuine floating elbow" and five derived forms having occurred after high energy trauma [ motor
vehicle accident (3cas),occupational accident (4cas) ]. Mean age of the injuried patients was 39,13 years (15-57ans)
and they were predominantly male subjects [6cas].
They had a polytraurnatic presentation with a mean injury severit y score (lSS) of 22±65 years a frequent open injuries
(6 forearm open lesions, one humerai open lesion)
.
Cl
_
Surgical indication was decided (forearm: 5cas, humerai: 2cas), Orthopaedic management was performed in five
humerai fractures. Functibnal results were scored after LANGE and FOSTER criteria: 14,38% were good results,
medium results:57,14% and poor results:28,57%.
Noted complications were, two immediate nervous palsies,one septic necrosis evolving to a septic pseudoarthrosis
occurred post-operatively. There was no malunion and complete rehabilitation was observed in five cases with full
recovery.
To sum up, this series confirm the necessity ofsurgical management of these lesions to improve functional results.
Nevertheless, this obligation is mandatory for forearm lesions; this choice needs to be hierarched in our work setting
and may lead in extreme cases to an orthopaedic treatment for humerallesions, which can give satisfactory results
if conducted properly.
It is evidently necessary to obtain the avalaibility of implants in emergency rooms as compound associated lesions
became more and more frequent.
Key-words :floating elbow, humerai fracture, forearm fracture.
Service: Orthopédie Traumato/ogie-CH,U deTreichville - Abidjan - COTE D'IVOIRE,
01B.PV3AbidjanOI Tel: (225)21249122, Fax:(225)2125'2852
• Interne des hôpitaux, .. Assistant chefdeclinique,'" Maître Assistant, ....
Professeur Titulaire, chefdeservice Traumatologie Orthopédie
Tirés à part adresser à: DrANOUMOU N,Michel
Rev. CAMES - Série A,Vol. 04,2006
13
. Sciences et Médecine
INTRODUCTION
. - Au .niveau de l'avant-bras i. les deux os étaient
Les fractures homolatérales de l'humérus et d'un
intéressésdàns 4 cas (2 fois au 1/3 moyen et :2 fois
des deux os de l'avant-bras reconnues sous le terme de
au 1/3 inférieur), une atteinte isolée du cubitus au
coudesflottantsetdérivés,représententuneassociation
1/3 inférieur, et deux
fractures comminutives de
lésionnelle peu fréquente en Traumatologie. Plusieurs
,l'olécrane.
travaux y ont été consacrés sans resoudre pour autant
les aspects nosoloqiques de cette entité traumatique
Les lésions ont été réparties selon la classification
dont la gravité tient non seulement aux lésions
de ( GLEIZES.V et al, 1998 [7]) :
osseuses, mais surtout aux complications immédiates
- association d'une fracture de la diaphyse humérale
(vasculaires, nerveuses, cutanées) qui compromette'nt
à une fracture des '2 os de l'avant-bras ou «coudes
bien souvent le pronostic fonctionnel du coude.
flottants vrais » : 2 cas
- association d'une fracture de la diaphyse humérale
L'expérience de l'immobilisation plâtrée par (PIERCE
une fracture isolée d'un seul os (cubitus ou radius,
à
R.O. et al, 1979[13]), malgré les résultats satisfaisants
olécrane) ou « dérivés de coudes flottants » : 5 cas.
obtenus, est de plus en plus abandonnée au profit de
l'option chirurgicale.
Les fractures associées siègeaient au niveau de la
clavicule (2cas), du corps de l'omoplate (1 cas), et des
Les caractéristiques nosologiques et les résultats
cadres obturateurs (1 cas).
thérapeutiques des coudes flottants ont été appréciés
à travers cette série rétrospective.
1.2.. Données thérapeutiques
1.2.1. Le traitement chirurgical
1. MATERIEL ET METHODE
La synthèse d'emblée des deux foyers a été réalisée
Dejuillet 1995àjanvier2001, 10 blessésontété reçus
une seule fois, en commençant par l'humérus (plaque
dans le service de Traumatplogie du CHU de Treichville
vissée puis haubannage sur broches de l'olécrane).
pour des fractures homolatérales de l'humérus et de
Quatre ostéosynthèses ont été réalisées de façon isolée
l'avant-bras. Sept parmis eux, réqulierement suivis, ont
au niveau de l'avant-bras.
été retenus pour cette étude.
1.2.2. Traitement orthopédique .
1.1. Données cliniques et radiographiques
Il a été réalisé au niveau de l'avant-bras pour une
Il s'agissait de six hommes et une femme d'un
fracture du radius non déplacée; mais aussi pour une
âge moyen de 39,14 ans [extrêmes: 15 - 57 ans] qui
fracture ouverte type III-b de GUSTiLLO, compliqué
ont été admis au décours d'un traumatisme à haute
d'atteinte du nerf médian et radial. La suture nérveuse
énergie secondaire à : un accident de la voie publique
de première
intention avait été éffectuée lors du
3 cas (2 passagers et 1 piéton ), trois chutes d'un
parage.
lieu élevé au cours d'accident de travail,un accident
champêtre
par chute d'un tronc d'arbre sur le
L'immobilisation plâtrée du foyer humerai à été
membre.
effectué dans 6cas. Les fractures ouvertes ont été
La gravité des lésions a été évaluée en fonction de
prises en charge en urgence. Tous les patients ont
l'Injury Severity Score (155) défini par (BAKER et al. 1979
bénéficié d'une antibiothérapie, d'une sérothérapie
[2]). Le score de 155 moyen était de 22±65. L'ouverture
antitétanique, d'un AINS et/ou d'un antalgique.
du foyer selon la classification de (GUSTILLO et al,1990
[8]) a été observée une fois au niveau de l'humérus (
La rééducation fonctionnelle a débuté après la
type 1),6 fois au niveau de l'avant-bras (5 type 1et 1
consolidation. Les lésions osseuses associées n'étaient
type IIIb).Lescomplications initiales retrouvées étaient
pas d'indication chirurgicale
une section complète du nerf médian et du nerf radial
chez une patiente. Une paralysie radiale isolée a été
Il. RESULTATS
observée sur une fracture type (HOLSTEIN LEWIS et al,
2.1. Evolution immédiate
1963 [10]) dont l'exploration chirurgicale a révelé une
Une nécrose suppurée (no6) avec isolement d'un
contusion nerveuse. Le côté gauche était touché dans
protéus mirabilis a été observé chez une patiente ayant
4 cas et le côté droit dans 3 cas.Les Lésions siègeaient
présenté un coude flottant ouvert au cours de travaux
ainsi:
champêtres avec une importante attrition musculaire.
- Au niveau de l'hurnérus : 1/3 supérieur (2 cas),union
Une reprise précoce du parage a permis une évolution
1/3 supérieur- 1/3 moyen (1 cas), 1/3moyen (2cas),
satisfaisante puis son transfert
J21 dans une unité de
. à
1/3 moyen- 1/3 infériéur (1 cas); 1/3inférieur (1 cas).
chirurgie réparatrice.
14
Rev. CAMES - Série A, Vol. 04,2006 .
Sciences et Médecine
Figure 1 :
coude flottant vrai
(fracture humérus +' fracture 2 os
avant-bras). Observation n° 5
Figure 2a: consolidation foyer huméral après traitement
Figure 2b : ostéosesynthèse interne des 2 os de
orthopédique. Observation n° 5
l'avant-bras. Observation n° 5
2.2. Evolution tardive
utilisée pour l'évaluation de nos patients.
Le recul moyen était de 13,85 mois [extrêmes: 6 et
- Bon résultat: consolidation des fractures, absence
25 mois]. La consolidation des lésions osseuses a été
de limitation fonctionnelle significative.
. évaluée en fonction de la localisation 'de la fracture.
- Moyen: consolidation des fractures sans reprise
. La consolidation de l'humérus était en moyenne de
chirurgicale mais avec limitation des mouvements
3,5 mois [2,5 - 4mois], et de 3,3 mois [2,5 - 4 mois] au
ou modification possible des activités.
niveau des deux os de l'avant bras.
Mauvais: absence de consolidation + reprise
chirurgicale ou si complication majeure ou si
En dehors d'une
pseudarthrose septique des
limitation importante des activités.
deux os de l'avant bras, aucune ostéite ni cal vicieux
n'a été observé. La classification de (LANGE et
pans notre série on retrouvait 14,28% de bons.
FOSTER,1985[11]) prenant en compte la fracture et la
résultats 57,14% de résultats moyens et 28,57% de
restauration fonctionnelle du membre supérieur à été
résultats pauvres.
Rev. CAMES - Série A•..Vol. 04. 2006
15
Sdenceset" Mé~etine
III~ DISCUSSIÔN:,1~ "
.. ,.'
du matériel et de .l'existence d'une paralysie radiale
';ij ~ Su'r h! plànnosc,l,ogique. ','. . ..
pour laquelle l'exploration chirurgicale s'imposait.
La ' définition - de cette association lésionnelle a
Face à la précarité des moyens de synthèse, la prise en
fait l'objet de quelques travaux (CHAPUIS:M.2000[3],
charge chirurgicale des lésions doit être hiérarchisée.
HARRINGtON P. etàl 2000[ .9], ROGERS J.èt al [15]
L'ostéosynthèse doit être obligatoire au niveau des os
TEMPLETON P. et ail, 995 [18]) sans. aboutir à une
. de l'avant-bras, nous l'avons réalisé 5 fois sur 7 ; {Plaque
conclusion formelle ~t unanime.STANISKI et MICHEU,
vissée (1 cas),Haubanage (3 cas) embrochage (1 casll,
1980 [17] ont été les premiers à initier le terme de
«floating elbow»>. D'une manière générale, il est
Il paraît primordial de respecter les conditions
établi que l'homolatéralité des lésions détermine le
anatomiques de réduction pour obtenir une bonne
coude flottant. Pour CHAPUIS,2000[3],TEMPLETON et al.
fonction
articulaire
(CHEVREL,1991 [4]).L'humérus
1995 [18], à la fracture de la diaphyse ou de l'extrémité
tolère les cals vicieux (DEMOURGUESèt al (5),DUFFOUR
inférieure des deux os de l'avant bras doit être associé
et al [6], LAVARDE G [12] ), l'immobilisation plâtrée a
une fracture de la palette humérale. Cette dissociation
été uilisée 6 fois. Le choix de la contention plâtrée n'est
du coude du reste du membre supérieur constitue
pas électif mais bien au contraire dicté par les moyens
l'élément principal de reconnaissance parmi un type
d'exercice.
précis de fractures étagées du membre supérieur.
Cetteétude confirme là rareté de ces' lésions (10 cas
Pour
PIERCE
R.O.et al.
1979
[13],
aucune
en 5 ans dans notre série), 19 cas en1 0 ans dans la série
recommandation spécifique de traitement ne peut être
de ROGERS J.P et al. 1984[15], 15cas'en 16 ans dans la
donnée. Ces lésions sont variables et le traitement doit
série de HARRINGTON.P et aL2000 [9]. La plus grande
dépendre de chaque situation; il ne trouvait d'ailleurs
série en 10 ans (21 cas) était telle 'de PIERCE R.O.et al.
pas de différence siqnificativeentre les résultats du
1979 [131,: Le coudé flottant peut survenir chez l'adulte
traitement orthopédique et ceux d'un traitement
et chez l'enfant (CHAPUIS M. 2000-[3], HARRINGTON'P.
chirurgical.' Depuis, ses travaux ontpermisde mieux
et al 200Q[9],REEDF.e(al'1976[14]/STAI'JISKIC.etart17]
cornprendre xètte association lésionnelle' dont la
TEMPLETQN P. et al:[18], WILLIAMSON DM. etai [19]) et
tendancechirurqlcale n'estplus discutée.:
.
se rencontre dansiéshaumatismes à haute 'ébèrgie.
Dans nbtrè::étude; lès accidents de la voie publique
3.3.Surle plan évolutif
sont en C:ausé dans 85;751)(0 et ces lésionstouchent plus
. Les .,., .cornplicatiohs
i,rnmédiates'
vasculaires
le sexe m.a~culiJ;'l que le sexe féminin..
.....
rapportées dans la littérature [7;11,18], i 6% dans la
-:
-'
.
. '
.
.
. .
. - .
.
sérié de' ROGERS etal.1979 [15}; 26,6JC'/odans la série
La vélo~jté dutraumatis~é initial entraîne bien
deYOKOYAMA et al. 1998 [20] n'ont pas été retrouvées
souvent ~~e association multiple de lésions osseuses
dans notre série ; par contre les lésions . nerveuses
et nerveiJses(6 et 2 casdans nôtre série).
étalent présentes dans 2 cas.Le premier concemait une
paralysie radiale compliquant une fracture humérale,
Les dérivés de coude flottant. contrairement à
le second, une section du nerf médian et du nerf radial
GLEIZES.V et al. 1979 I7lont été plus -fréquents dans
consécutive à une plaie importante de l'avant-bras. La
notre série. L'ouverture du foyer est prédominante
suture de ces l.ésions'aétéréalisée au coursdu parage.
interressant l'avant-bras dans 85,75% et le bras dans
Le délai de la réparation nerveuse selon ÂLNOT J. Y. et
14,28%.
al. 2000 l ll.peut se faire au bout de 2 à 6 mois.
3.2. Sur le plan thérapeutique
L'ouverture cutanée est la principale complication,
Le traitement orthopédique selon GLEIZES.Vet
>elle intéresse souvent l'avant-bras.. La vélocité du
al.1998 [7] n'est pas une bonne solution, même s'il
traumatisme sur ce segment le plus exposé du membre
permet d'alléger le temps opératoire chez un patient
supérieur explique cette fréquence.
polyfracturé ou polytraumatisé, dans la rnesureoù
il n'assure pas une réeducation précoce. La variété
, Les déformations angulaires dans, l'ordre de 5-10°
d'approche thérapeutique dans cette série obéit aux
ont été observées chez deux patients dont le foyer
conditions d'exercice des urgences en pays émergents
huméral avait été traité orthopédiquement, sans
dont les facteurs pénalisants connus sont caractérisés
retentissement fonctionnel.
par les dotations approximatives et l'indisponibilité
quasi permanente de certains implants. Ces obstacles
Au niveau de l'avant-bras, aucun cal vicieux n'a été
à la traumatologie en milieu africain obligent le .
retrouvé en raison de l'option chirurgicale des lésions.
chirurgien à opter parfois pour d'autres choix. Dans
notre série l'ostéosynthèse des deux lésions à été
Lesanomalies de la consolidation sont couramment
réalisée une seule fois en raison d'une acquisition rapide
décrites au cours des coudes flottants; ROGERS et al.
.
. '
' . ,
16
Rev. CAMIES - Sêrie A, Vol. 04,2006'
19~ [15] retrouvent .3 pseudarthroses huméraleset
6. DUFOUR O., PH. BEAUFILS, M. OUAKNINE,P.' VIVES, 'M.
radiales, un cas dans la série de GLEIZES et al. 1998[7]
PERREAU.
Traitement fonctionnel des fractures--:-i-éèÈmtes,de
la diaphyse humérale par la méth6dè'd~ Sarmiento. Revèhir
et 4 pseudarthroses cubitales dans la série de PIEHCE.R.
Orthop 1989; 75; 292.., 300' -
","):;;,
' .
,1
'
O.et al. 1979 [13].
"
,
7. GLEIZES V., C. CAMELOT, G. SAILLANT, J.P. BENAZET.
Les problèmes infectieux sont présents dans ce
Fractures homolatérales de l'huméruset desdeux os de l'avant- .
bras.
ln: Lepolytraumatisé, le polyfraèturé. Edition Sauramps
type de lésion ROGERS et al. '1984 [15] retrouvent 3
Médical- 4ème Journée'de traumatologieetd'Orthopéllie de la,
cas, ils sont consécutifs à des ostéosynthèses internes '
Pitié Salpétière,1998 :123-131
'
réalisées autant sur des lésions ouvertes que fermées.
8. GUSTILLORB,MERKOWRL,TEMPLEMAN D.The management
Dans notre série l'infection est apparue sur une
of open fractures.J BaneJoint 5urg 79~0; 72A :299-304
lésion ouverte type III de GUSTILLO ayant évolué en
9. HARRINGTON PAUL, IMRAN SHARE, ESMOND E. FOGARTY,
pseudarthrose septique.
FRANK E. DOWLlNG, DAVID P. MOORE Management of the
floating elbow injury in children: sirnultaneous ipsilateral
Le retentissement fonctionnel s'exprime à travers
fractures of the elbow and forearm. Arch Orthop Tràuma Surq
2000 ;120 :205 - 208
'
les éléments anatomiques en cause: l'avant-bras, le
coude, l'épaule et le poignet mais leur implication rend
1O.HOLSTEllil A., LEWISG.M. Fractures ofthe humerus with radial-
difficile une évaluation fonctionnelle stricte. La gravité
nerve paralysis.J Bone Joint Surg [Am ]1963 ;' 45 A : 1382-1388
.
"
. 1 .
de ceslésions est bien traduite dans la série de GLEIZES
'11. LANGERICHARDH. and ROBERT J. FOSTER:"Skeletal
et al. 1998 [7] qui ne retrouve aucune restitutio ad
management of the humerai fractures associated withforearrn
lntegrum de la mobilité du coude ;83,33% des raideurs
fractures. Clin Orthop 1985; 195 : 173 - 177
• .
en flexion-extension était observé. SARUP et al. 1997
[16] souligne par contre un excellent résultat après
12. LAVARDE G. A propos de deux séri~sde fractures fermées,
de la diaphyse humérale chez l'adulte sans paralysie .radiale,
chirurgie et rééducation fonctionnelle dès la troisième
traitées l'une par ostéosynthèse, l'autre par immobilisation
semaine. Dans notre série 5 patients (71,42%) ont pu,
plâtrée.JChir {Paris} 7972; N"2:727-734
'
"
reprendre leurs activités initiales.
13. PIERCE RAYMOND O. JR., MD., F.A.C.S.; and DONALD' F.
HODURSKI, M. D. Fractures of humerus, radius, and ulnain the
CON'CLUSION
extremity. The Journal ofTrauma, 1979 ; 19 : 182 - 185
.
.
Lescoudes flottants posent un problème pronostic
et fonctionnel majeur dont l'amélioration impose la
14. REED FREDERICKE., JRM., and DAVID F. APPLE; JR, MD,
prise en charge rapide des blessés et une rééducation
ATLANTA GA. Ipsilateral fractures of the elbowand forearm.
Southern Medical Journal (Birmingham) 1976 ; 69~; N",2 : 149
précoce. L'ostéosynthèse de l'ensemble des lésions
- 151
".
; ,
doit être recommandée. La hiérarchisation s'impose
en fonction des difficultés techniques: La synthèse
15. ROGERS JAMES F., MD., JAMES B. BENETT, and HUGH S.
tant que faire se peut au niveau de l'avant-bras et
TULOS. Management of concomitant ipsilateral fractures of
the humerus and forearm. J.Bone JointSurg [Am], 198~ ; 66 N°
l'immobilisation plâtrée de l'humérus est possible en
· 4 552 -555
'
l'absence d'implant .Cette stratégie a permis d'obtenir
des résultats satisfaisants dans notre série.
16.SARUP S., MS,DNB and P.A.BRYANT lpsileteralhumeral .
shaft and Galeazzi fractures with a posterolateral dislocation
of the elbow : A variant of the "floatinq elbow'The Journal of
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17